FARMACOLOGÍA EN OBSTETRICIA

 

¿QUÉ ES LA OBSTETRICIA?

La obstetricia  es la especialidad médica que se ocupa del embarazo, el nacimiento y el puerperio o posparto (de la salud de la madre en los 40 días posteriores al parto), incluyendo las situaciones de riesgo que requieran una intervención quirúrgica.

El obstetra tiene funciones muy importantes a lo largo del embarazo, ya que se encarga de la preparación integral de la maternidad para contribuir a la salud tanto de la madre como del bebé, realizando controles prenatales, acciones de prevención para la buena salud reproductiva, y de atención al parto y al posparto. Incluyendo información acerca de los cuidados del bebé, higiene, alimentación, lactancia y la evolución del cuerpo de la embarazada durante la gestación. El obstetra también puede recibir el nombre de matrón o matrona.

El obstetra no sólo se ocupa de la salud física de la madre y del bebé, sino que también cuida los factores psicológicos y sociales vinculados a este periodo tan especial de la maternidad, por lo que su calidad humana es tan importante como la profesional.

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN OBSTETRICIA

Hipertensión inducida por el embarazo/preeclampsia

La hipertensión afecta hasta 10% de las mujeres embarazadas en Estados Unidos se cree que la hipertensión que precede al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de gestación, coincide considerablemente con la patogénesis de la hipertensión esencial. Estas pacientes parecen estar en mayor riesgo de diabetes gestacional y necesitan un control cuidadoso.

En contraste, la hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia por lo general se presenta después de 20 semanas de gestación como una hipertensión de nuevo inicio con proteinuria (>300 mg de proteína urinaria/24 h). Se cree que la preeclampsia involucra factores derivados de la placenta que afectan la integridad vascular y la función endotelial en la madre, causando así edema periférico, disfunción: renal, hepática y en casos graves, convulsiones. La hipertensión crónica es un factor de riesgo establecido para la preeclampsia. El panel de consenso recomendó la iniciación de la terapia con medicamentos en mujeres con una presión arterial diastólica >105 mm Hg o una presión arterial sistólica >160 mm Hg. Si se produce una preeclampsia intensa con hipertensión marcada y evidencia de daño en el órgano final, entonces la interrupción del embarazo por parto del bebé es el tratamiento de elección, siempre que el feto esté lo suficientemente maduro para sobrevivir fuera del útero. Si el bebé es muy prematuro, se puede emplear la hospitalización y la farmacoterapia, en un esfuerzo para permitir una mayor maduración fetal en el útero.

En las mujeres embarazadas no se deben usar varios fármacos que son empleados comúnmente para la hipertensión en pacientes no embarazadas (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina), debido a la evidencia inequívoca de efectos adversos en el feto.

PREVENCIÓN O DETENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

Alcance del problema y etiología

El nacimiento prematuro, definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación, se produce en más de 10% de los embarazos en Estados Unidos y está aumentando en frecuencia; esta situación se asocia con complicaciones significativas, como el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la hipertensión pulmonar y la hemorragia intracraneal. Aunque no se entienden completamente los factores de riesgo para el trabajo de parto prematuro incluyen la gestación multifetal, la ruptura prematura de las membranas, la infección intrauterina y la insuficiencia placentaria. Cuanto más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de complicaciones, lo que provocará esfuerzos para prevenir o interrumpir el trabajo de parto prematuro.

El objetivo terapéutico en el trabajo de parto prematuro es retrasar el parto para que la madre pueda ser transportada a un establecimiento regional especializado en la atención de bebés prematuros, y se puedan administrar agentes de apoyo; tales tratamientos de soporte incluyen glucocorticoides para estimular la maduración pulmonar fetal y antibióticos (p. ej., eritromicina, ampicilina), para disminuir la frecuencia de la infección neonatal con Streptococcus β-hemolítico del grupo B. En base a las preocupaciones sobre los efectos nocivos de la terapia con antibióticos, es esencial que los antibióticos no se administren de forma indiscriminada a todas las mujeres que se considera que tienen trabajo de parto prematuro, sino que se reserven para aquellos casos con ruptura prematura de las membranas y evidencia de infección.

Prevención del trabajo de parto prematuro: terapia con progesterona

Los niveles de progesterona en algunas especies disminuyen considerablemente en asociación con el trabajo de parto, mientras que la administración de progesterona inhibe la secreción de citocinas proinflamatorias, y retrasa la maduración cervical. Por tanto, la progesterona y sus derivados se han recomendado, desde hace mucho tiempo, para disminuir el inicio del trabajo de parto prematuro en mujeres con mayor riesgo, debido a un parto prematuro previo. A pesar de la considerable controversia, los ensayos aleatorios recientes han revivido el interés en este enfoque. Se ha demostrado que el caproato de hidroxiprogesterona, administrado por inyección intramuscular en una dosis de 250 mg por semana, reduce el nacimiento prematuro en alrededor de un tercio en mujeres con un nacimiento prematuro anterior. Se ha demostrado que la administración vaginal de progesterona (200 mg cada noche) reduce el parto prematuro verificado mediante una ecografía en mujeres con acortamiento cervical a mitad del trimestre. El papel de la progesterona para la prevención del parto prematuro en gestaciones múltiples es controvertido.

Terapia tocolítica para el parto pretérmino establecido

La inhibición de las contracciones uterinas del trabajo de parto prematuro, o tocólisis, ha sido un enfoque de terapia. Aunque los agentes tocolíticos retrasan el parto en aproximadamente 80% de las mujeres, ni previenen los nacimientos prematuros ni mejoran efectos adversos del feto, como el síndrome de dificultad respiratoria. Los agentes tocolíticos específicos incluyen agonistas del receptor β-adrenérgico, MgSO4, bloqueadores de los canales del Ca2+, inhibidores de la COX, antagonistas de los receptores de oxitocina y donadores de NO.

Los agonistas del receptor β-adrenérgico relajan el miometrio, activando la cascada de señalización cíclica AMP-PKA que fosforila e inactiva la MLCK, una enzima clave en la contracción uterina. La ritodrina, un agonista β2 selectivo, se desarrolló específicamente como un relajante uterino y sigue siendo el único fármaco tocolítico que ha obtenido la aprobación de la FDA; fue retirado voluntariamente del mercado de Estados Unidos. La terbutalina, que está autorizada por la FDA para el asma, se ha utilizado sin aprobación para este propósito, y se puede administrar por vía oral, subcutánea o intravenosa. La terbutalina puede retrasar el nacimiento, pero sólo durante las primeras 48 h de tratamiento, y se asocia con una serie de efectos adversos para la madre como taquicardia, hipotensión y edema pulmonar. De forma similar, los bloqueadores de los canales del Ca2+ inhiben el flujo de Ca2+, a través de canales del Ca2+ sensibles a voltaje activados por despolarización, en la membrana plasmática, evitando de ese modo la activación de MLCK y la estimulación de la contracción uterina. La nifedipina, el bloqueador de los canales del Ca2+ comúnmente utilizado para este propósito, puede administrarse por vía parenteral u oral. En comparación con los agonistas adrenérgicos β2, la nifedipina tiene más probabilidades de mejorar los resultados fetales y es menos probable que cause efectos secundarios maternos. 

INICIACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

La inducción del parto está indicada cuando el riesgo que se percibe de continuar el embarazo para la madre o el feto excede los riesgos del parto o la inducción farmacológica.

Prostaglandinas y maduración cervical

Las prostaglandinas desempeñan papeles clave en el parto. Por lo que PGE1, PGE2 y PGF2α se utilizan para facilitar el trabajo de parto, al promover la maduración y la dilatación del cuello uterino. Se pueden administrar por vía oral o por administración local (por vía vaginal o intracervical). La capacidad de ciertas PG para estimular las contracciones uterinas, también las convierte en agentes valiosos en la terapia de la hemorragia posparto. Las preparaciones disponibles incluyen dinoprostona (PGE2), que está aprobada por la FDA para facilitar la maduración cervical. La dinoprostona está formulada como un gel para administración intracervical mediante una jeringa, con una dosis de 0.5 mg o como inserto vaginal (pesario) con una dosis de 10 mg, este último está diseñado para liberar PGE2 activa, a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12 horas, y debe eliminarse al inicio del trabajo de parto o 12 horas después de la inserción. No deben usarse más de tres dosis en un periodo de 24 horas. La dinoprostona no debe ser utilizada en mujeres con antecedentes de asma, glaucoma o infarto de miocardio. El principal efecto adverso es la hiperestimulación uterina, que se puede revertir más rápidamente removiendo el inserto vaginal con la cinta adhesiva.

El misoprostol, un derivado sintético de PGE1, se usa sin indicación, ya sea por vía oral o vaginal, para inducir la maduración cervical; las dosis típicas son 100 μg (por vía oral) o 25 μg (por vía vaginal). Una ventaja del misoprostol en este entorno es su considerablemente menor costo. Los efectos adversos incluyen hiperestimulación uterina y en raras ocasiones, ruptura uterina. El misoprostol debe suspenderse por al menos 3 h antes de iniciar el tratamiento con oxitocina.

Oxitocina

Esta sección presenta los usos terapéuticos de la oxitocina en obstetricia, que incluyen la inducción del trabajo de parto; el aumento del trabajo de parto que no progresa, y la profilaxis o tratamiento de la hemorragia posparto. Aunque muy utilizada, la oxitocina se agregó recientemente a una lista de medicamentos “que conllevan un mayor riesgo de daño, su papel y aplicaciones específicas en Estados Unidos permanecen abiertos al debate. Por tanto, es esencial una revisión cuidadosa de las indicaciones apropiadas para la administración de oxitocina, la atención a la dosis y el progreso del parto durante la inducción.

Trabajo de inducción. La oxitocina es el fármaco de elección para la inducción del trabajo de parto, para este fin se administra por infusión intravenosa una solución, de preferencia diluida, a través de una bomba de infusión. Los protocolos actuales comienzan con una dosis de oxitocina de 6 mIU/min, seguida por un aumento de la dosis según sea necesario hasta 40 mIU/min. La hiperestimulación uterina debe evitarse, sin embargo, en caso de que ocurra como pueden evidenciarlo contracciones demasiado frecuentes (más de cinco contracciones en un intervalo de 10 minutos) o el desarrollo de tetania uterina, en donde la infusión de oxitocina debe suspenderse de inmediato.

Aumento del trabajo de parto disfuncional. La oxitocina también se usa cuando el parto espontáneo no avanza a un ritmo aceptable. Para aumentarlas contracciones hipotónicas en el trabajo de parto disfuncional, una velocidad de infusión de 10 mIU/min es suficiente; las dosis superiores a 40 mIU/min rara vez son eficaces cuando fallan las concentraciones más bajas. Al igual que con la inducción del parto, las posibles complicaciones de la sobrestimulación uterina incluyen el trauma de la madre o el feto, debido al paso forzado a través de un órgano dilatado incompleto, ruptura uterina y oxigenación fetal comprometida, a causa de la disminución de la irrigación uterina.

MENOPAUSIA Y TERAPIA HORMONAL

La menopausia se refiere al cese permanente de los periodos menstruales (es decir, >12 meses), como resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica que ocurre generalmente cuando las mujeres tienen entre 45 y 60 años. La disminución de los niveles de estradiol produce una variedad de síntomas y signos, que incluyen alteraciones vasomotoras (sofocos o ruborización), sudoración, irritabilidad, alteraciones del sueño y atrofia de los tejidos dependientes de estrógenos. Además, las mujeres posmenopáusicas corren un mayor riesgo de osteoporosis, fracturas óseas y enfermedad coronaria, y experimentan una mayor pérdida de memoria y otras dificultades cognitivas.

Estrógenos

Los estrógenos se usan con mayor frecuencia para tratar las alteraciones vasomotoras sofocos en mujeres posmenopáusicas. Otros beneficios importantes son la mejora de los efectos de la atrofia urogenital; una menor incidencia de cáncer de colon y la prevención de la pérdida ósea. Una variedad de preparaciones, incluyendo oral, transdérmica y vaginal, están disponibles. Independientemente de los medicamentos específicos seleccionados, el tratamiento debe usar la dosis y la duración mínimas para alcanzar el punto final terapéutico deseado. En mujeres posmenopáusicas con útero intacto, se incluye una progestina para prevenir el cáncer de endometrio. El MPA se usa en Estados Unidos, pero se prefiere la progesterona micronizada; la noretindrona y el norgestrel/levonorgestrel también se usan, comúnmente. A las mujeres sin útero se les administra estrógeno solo. La terapia hormonal posmenopáusica y la anticoncepción son los usos más frecuentes de las progestinas. Los dos principales usos de los estrógenos son para MHT y como componentes de anticonceptivos orales combinados, y las consideraciones farmacológicas para su uso y los medicamentos específicos, y las dosis utilizadas, difieren en estos entornos.

TERAPIA DE HORMONAS PARA LA MENOPAUSIA

Los beneficios establecidos de la terapia con estrógeno, en mujeres posmenopáusicas, incluyen la mejora de los síntomas vasomotores; la prevención de las fracturas óseas y la atrofia urogenital.

Síntomas vasomotores

La disminución de la función ovárica en la menopausia se asocia con síntomas vasomotores en la mayoría de las mujeres. Los sofocos característicos pueden alternar sensaciones de frío, sudoración inapropiada y (con menos frecuencia) parestesias. El tratamiento con estrógenos es específico, y es la farmacoterapia más eficaz para estos síntomas. Si el estrógeno está contraindicado o no es deseable, se pueden considerar otras opciones.

Osteoporosis

La osteoporosis es un trastorno del esqueleto, asociado con la pérdida de masa ósea. El resultado es un adelgazamiento y debilitamiento de los huesos, y una mayor incidencia de fracturas, en particular fracturas de compresión de las vértebras y fracturas por traumatismos mínimos de la cadera y la muñeca. La frecuencia y gravedad de estas fracturas, y sus complicaciones asociadas (p. ej., muerte y discapacidad permanente) son un problema importante de salud pública, en especial a medida que la población continúa envejeciendo. La osteoporosis es una indicación para la terapia con estrógenos, que claramente es eficaz para disminuir la incidencia de fracturas.

Sequedad vaginal y atrofia urogenital

La pérdida de tejido que recubre la vagina o la vejiga conduce a una variedad de síntomas, en muchas mujeres posmenopáusicas. Estos incluyen sequedad y prurito vaginal, dispareunia; hinchazón de los tejidos en la región genital, dolor durante la micción, urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia urinaria repentina o inesperada. Cuando los estrógenos se utilizan únicamente para el alivio de la atrofia vulvar y vaginal se puede considerar la administración local, mediante formulaciones, de crema vaginal, dispositivo de anillo o tabletas.

Enfermedad cardiovascular

La incidencia de enfermedades cardiovasculares es baja en mujeres premenopáusicas, aumentando con rapidez después de la menopausia, y  los estudios epidemiológicos mostraron consistentemente una asociación entre el uso de estrógenos y la reducción de la enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas. Los estrógenos producen un perfil favorable de lipoproteínas; promueven la vasodilatación; inhiben la respuesta a la lesión vascular y reducen la aterosclerosis. Sin embargo, los estrógenos promueven la coagulación y los eventos tromboembólicos. Estudios prospectivos, aleatorizados, han indicado de forma inesperada, que la incidencia de enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular en mujeres posmenopáusicas mayores, tratadas con estrógenos conjugados y progestina se incrementó inicialmente, aunque la tendencia se revirtió con el paso del tiempo. La terapia combinada de estrógeno y progestina se asocia con una disminución de los ataques cardiacos en mujeres más jóvenes.

Otros efectos terapéuticos

Muchos otros cambios ocurren en mujeres posmenopáusicas, incluyendo un adelgazamiento general de la piel; cambios en la uretra, la vulva y los genitales externos; y una variedad de cambios, que incluyen dolor de cabeza, fatiga y dificultad para concentrarse. La falta crónica de sueño creada por los sofocos y otros síntomas vasomotores, puede ser factor contribuyente. El reemplazo de estrógenos puede ayudar a aliviar o disminuir algunos de éstos, a través de acciones directas (p. ej., mejora de los síntomas vasomotores) o efectos secundarios, que resultan en una mejor sensación de bienestar. La WHI demostró que un estrógeno conjugado en combinación con un progestágeno reduce el riesgo de cáncer de colon en alrededor de la mitad de las mujeres posmenopáusicas.

REGÍMENES DE HORMONAS PARA LA MENOPAUSIA

En las décadas de 1960 y 1970, hubo un aumento en la terapia de reemplazo de estrógenos o ERT (es decir, estrógenos solos) en mujeres posmenopáusicas, principalmente para reducir los síntomas vasomotores, la vaginitis y la osteoporosis. Alrededor de 1980, los estudios epidemiológicos indicaron que este tratamiento aumentó la incidencia de carcinoma endometrial. Esto condujo al uso de terapia de reemplazo hormonal HRT), incluyendo una progestina para limitar la hiperplasia endometrial relacionada con el estrógeno. Cuando esté indicada la HRT posmenopáusica, debe incluir tanto un estrógeno como una progestina para mujeres con útero. Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía, el carcinoma endometrial no es una preocupación, y el estrógeno solo evita los posibles efectos nocivos de las progestinas. Los estrógenos conjugados y el MPA se han usado históricamente, de modo más común en los regímenes hormonales de la menopausia, aunque estradiol, estrona y estriol se han usado como estrógenos; noretindrona, norgestimato levonorgestrel, noretisterona y progesterona también se han utilizado ampliamente.

Otra consideración farmacológica es la ruta de administración de estrógenos. La administración oral expone al hígado a mayores concentraciones de estrógenos que la administración transdérmica, y puede aumentar la SHBG, otras globulinas de unión, el angiotensinógeno y, posiblemente, el contenido de colesterol de la bilis. El estrógeno transdérmico parece causar cambios benéficos más pequeños en los perfiles de LDL y HDL.

Reacciones adversas

El uso de estrógenos sin oposición para el tratamiento hormonal, en mujeres posmenopáusicas, aumenta el riesgo de carcinoma endometrial cinco a 15 veces. Este aumento del riesgo puede prevenirse si una progestina se coadministra con el estrógeno, lo cual se aplica en la actualidad como una práctica estándar. El vínculo entre el uso de estrógeno, o estrógeno-progestina, y el cáncer de mama es motivo de gran preocupación. Los resultados de dos grandes ensayos clínicos aleatorios de estrógeno/progestina y estrógeno solamente (es decir, las dos armas de WHI), en mujeres posmenopáusicas establecieron de manera evidente un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de cáncer de mama en los estudios.

En el estudio WHI, CEE+MPA se asoció con un aumento del riesgo relativo de cáncer de mama en 25%, el aumento absoluto en los casos atribuibles de enfermedad fue de seis por cada 1 000 mujeres, y requirió tres o más años de tratamiento. En las mujeres sin útero que recibieron CEE solo, el riesgo relativo de cáncer de mama en realidad se redujo en 23%, y la estrecha disminución apenas alcanzó significancia estadística. Curiosamente, la incidencia de cáncer de colon se redujo 26% en el ensayo WHI.

Históricamente se pensaba que las acciones cancerígenas de los estrógenos estaban relacionadas con sus efectos tróficos. Sin embargo, si los catecol-estrógenos, en especial los 4-hidroxicatecoles, se convierten en semiquinonas o quinonas antes de la “inactivación” por COMT, la generación de ROS puede causar daño químico directo a las bases de ADN. A este respecto, el CYP1B1, que tiene actividad específica estrógeno-4-hidroxilasa, está presente en tejidos tales como el útero, el seno, el ovario y la próstata, que a menudo dan lugar a cánceres que responden a la hormona.

Efectos metabólicos y cardiovasculares

Aunque pueden elevar ligeramente los triglicéridos en plasma, los estrógenos tienen en general efectos favorables sobre los genes de las lipoproteínas plasmáticas. Sin embargo, la adición de progestinas puede reducir las acciones favorables de los estrógenos. Los estrógenos aumentan los niveles de colesterol en la bilis y causan un aumento relativo de dos a tres veces, de la enfermedad de la vesícula biliar. Actualmente las dosis recetadas de estrógenos, por lo general, no aumentan el riesgo de hipertensión, y los estrógenos que interactúan con el receptor ERβ comúnmente reducen la presión sanguínea. Muchos estudios y ensayos clínicos sugirieron que la terapia con estrógenos en mujeres posmenopáusicas, reduciría el riesgo de enfermedad cardiovascular en 35-50%. Sin embargo, dos ensayos clínicos recientes y estandarizados no han encontrado tal protección. El estudio HERS hizo seguimiento a mujeres con CHD establecida, y descubrió que el estrógeno más una progestina aumentaba el riesgo relativo de infarto de miocardio no fatal, o muerte por CHD dentro del primer año de tratamiento, pero no hubo un cambio general en 5 años. El seguimiento de HERS II no encontró un cambio general en la incidencia de CHD después de 6.8 años del tratamiento. En mujeres sin CHD existente (pruebas WHI), tratadas con un estrógeno más progestina, se observaron efectos protectores, pero sólo cuando se inició el reemplazo hormonal dentro de los primeros 10 años de la menopausia.

Efectos sobre la cognición

Varios estudios retrospectivos habían sugerido que los estrógenos tenían efectos beneficiosos sobre la cognición y retrasaban la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, el Estudio de Memoria de la Iniciativa de Salud para Mujeres (WHIMS, Women’s Health Initiative Memory Study) de un grupo de mujeres de 65 años o más, reveló que el tratamiento con estrógeno y progestina estaba asociado al doble del número de mujeres diagnosticadas con probable demencia, y no se observó un beneficio global de la función cognitiva como resultado del tratamiento hormonal.

Otros posibles efectos adversos

Las náuseas y los vómitos son una reacción inicial en algunas mujeres al tratamiento con estrógenos, pero estos efectos pueden desaparecer con el tiempo y pueden minimizarse al tomar los estrógenos con alimentos, o justo antes de dormir. Pueden presentarse sensación de plenitud y sensibilidad de los senos y edema, pero a veces esto puede atenuarse al disminuir la dosis.

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN LA ENDOMETRIOSIS, HIRSUTISMO Y EL TRANSICIÓN DE GÉNERO

Endometriosis

La endometriosis es un trastorno dependiente de los estrógenos, que se produce a partir del tejido endometrial ubicado ectópicamente fuera de la cavidad uterina. Afecta de forma predominante a las mujeres durante sus años reproductivos, con una prevalencia de 0.5-5% en mujeres fértiles, y de 25-40% en mujeres infértiles. Es común que el diagnóstico se realice a través de una laparoscopia, indicada ya sea por un dolor pélvico inexplicable (dismenorrea o dispareunia) o por infertilidad. Aunque se conoce poco, se cree que la infertilidad refleja la implicación de las trompas de Falopio con el proceso subyacente y, posiblemente, la maduración deteriorada del ovocito.

Hirsutismo

El hirsutismo, o el aumento del crecimiento del cabello en la distribución masculina, afecta aproximadamente 10% de las mujeres en edad reproductiva. Puede ser un proceso relativamente benigno e idiopático o parte de un trastorno más grave del exceso de andrógenos que incluye virilización manifiesta (aumento de la gravedad de la voz, aumento de la masa muscular, patrón de calvicie masculina, clitoromegalia) y a menudo se debe a tumores ováricos o suprarrenales. Las etiologías específicas asociadas con el hirsutismo incluyen hiperplasia suprarrenal congénita, PCOS y síndrome de Cushing. Después de excluir la patología grave, como una malignidad productora de esteroides, el tratamiento se vuelve en gran medida empírico.

Transición de género

En los últimos 10-20 años, los esteroides sexuales se han usado con más frecuencia en pacientes transgénero. Debido a que no se han realizado ensayos clínicos significativos, existe una gran variabilidad en los enfoques adoptados, tanto en pacientes transgénero de hombre a mujer, como de mujer a hombre. En general, los pacientes más jóvenes durante su adolescencia temprana, a menudo se mantienen alejados de la pubertad natural mediante el uso de agonistas de GnRH hasta que son mayores y lo suficientemente maduros como para estar seguros de su decisión. Una vez que se toma la decisión, en dependencia de si los pacientes son más jóvenes o mayores, los enfoques pueden ser innumerables, aunque siguen los mismos principios: 1) suprimir la producción endógena de esteroides sexuales y 2) promover las características físicas y mentales del género deseado.

Transiciones de hombre a mujer

El principal medicamento utilizado para la transición de hombre a mujer es alguna formulación de estrógeno, ya sea estradiol oral (2-6 mg diarios), estradiol transdérmico (0.1-0.4 mg cada 24 h), o estrógenos inyectables como valerato de estradiol o cipionato de estradiol (5-10 mg IM cada 2 semanas). Los efectos secundarios con estrógenos, incluida la trombosis y el cáncer de mama (no establecido en realidad, en pacientes transgénero de hombre a mujer) deben discutirse con los pacientes. Los niveles de estradiol en suero que deben alcanzarse por lo general están en el rango de 100-200 pg/mL. En muchos pacientes, el tratamiento con estrógenos sólo será suficiente para suprimir la producción endógena de andrógenos y, por tanto, los efectos mediados por los andrógenos, sin embargo, en pacientes donde esto no es posible, se pueden usar antiandrógenos, tales como espironolactona (100-400 mg diarios). Alternativamente, la producción endógena de andrógenos puede ser suprimida con agonistas de GnRH. La ventaja de usar antiandrógenos o agonistas de GnRH es que las dosis de estradiol, con frecuencia, pueden ser significativamente menores.

Transiciones de mujer a hombre

El medicamento principal utilizado en las transiciones de mujer a hombre es alguna formulación de andrógeno, ya sea inyectable, como enantato de testosterona o cipionato (50-100 mg por semana), o geles de andrógenos (25-100 mg de testosterona por día). Los niveles de andrógenos en plasma deben estar en el rango normal de los hombres (300-500 mg por día). Los efectos secundarios del exceso de andrógenos, incluyendo policitemia y anomalías lipídicas, deben discutirse y controlarse con todos los pacientes. En general, estas dosis de andrógenos son suficientes para suprimir la producción endógena de hormonas esteroides ováricas; sin embargo, si aun así se produce hemorragia uterina, los pacientes pueden tratarse con medroxiprogesterona de depósito (150 mg cada 3 meses) hasta que desaparezca el sangrado.